第八讲 完善社会保障体系
“悠悠万事，民生为重；政之所兴，在顺民心。”民生问题，关乎个人、国家和社会的发展，是老百姓最关心的问题。社会保障是民生之基、民生之依，关系着每一个人、每一个家庭的福祉。
社会保障作为现代国家一项基本的以追求公正公平为基本原则的社会经济制度，是社会安定的重要保障，在调节社会收入分配中有着不可替代的作用。改革开放以来，我国经济持续快速发展，2012年全国城镇居民人均总收入达到26959元，全国农村居民人均纯收入7917元，社会财富急剧增加。但城乡之间、地区之间、不同群体之间的收入差距依然很大，不同利益群体之间的矛盾依然存在，这直接影响了经济社会的长期稳定和持续发展。为缓解收入分配矛盾，当前最为关键的是要建立健全社会保障体系，充分发挥社会保障体系支撑市场经济运行的“稳定器”和“安全网”作用。
党的十八大指出：“统筹推进城乡社会保障体系建设。社会保障是保障人民生活、调节社会分配的一项基本制度。要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。”实际上，进入新世纪以来，党和政府对社会保障体系建设一直给予高度关注。目前，已经初步形成了以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低社会保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充的社会保障体系框架。包括新农合、城镇职工医保、城镇居民医保在内的医疗保险制度覆盖人数已超过13亿人，全民医保成为现实。2009年启动实施新农保试点，2011年实施城镇居民养老保险试点，2012年基本实现全覆盖。我国实现了城乡居民社会养老保险制度从无到有、再到制度全覆盖的历史性跨越。这是促进社会公平正义、保障和改善民生、逐步实现基本公共服务均等化的关键一步。
但同时必须看到，新农村医疗保险水平较低、城乡社保不衔接等问题依然存在，城镇非就业的老年居民、城市农民工等社会保障水平依然比较低，严重制约了社会保障事业的进一步发展。为践行发展为了人民的根本目的，更好解决人民最直接最关心的问题，提升百姓的幸福指数，让人民群众分享经济社会发展成果，党和政府始终把进一步完善社会保障体系放在解决民生问题的优先位置，通过各种政策引导、支持和激励符合条件的群体参保，解决重点人群的参保工作，努力消除社会保障方面的不公平现象；明确把政府公共财政优先用于发展社会保障事业，逐步加大财政对社会保障的支出比重，努力拓宽社会保障体系的融资渠道，开辟社会保障基金的投资渠道，保证社保基金的来源及其保值增值，以此解决由于社会保障面不断扩大和老龄人口不断增多带来的社保资金短缺问题；完善社会保障体系建设，解决好民生之依，民生之基，在整个社会形成一张更加结实、更加紧密的社会保障网，让全体国民人人享有基本的社会保障。
一、从家庭养老到社会养老
儒家思想一直在中国传统思想中占据主导地位，长期以来形成了家庭养老的传统模式，即家庭一般通过自己的子女来解决长辈的养老问题。赡养老人是国人责无旁贷的责任。“养儿防老”、“百善孝为先”等已成为中国传统养老方式的基本特征。
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家庭养老
家庭养老是一种环环相扣的反馈模式。在经济供养上，家庭养老是代际之间的经济转移，以家庭为载体，自然实现保障功能，自然完成保障过程。父母养育儿女，儿女赡养父母，这种下一代对上一代予以反馈的模式在每两三代之间的取予是互惠均衡的，在家庭单位内形成一个天然“养老基金”的缴纳、积累、增值以及给付过程。
家庭养老压力越来越大
中国未富先老。相关统计数据显示，2008年末，中国60岁以上老年人口有1.6亿，占世界老年人口的20%，居世界首位，并且继续以年均3.2%的速度递增。80岁以上高龄老年人已达到1805万，并以年均100万以上的速度增加。2009年，中国开始进入人口老龄化社会10年。这10年，老年人口将以每年311万的速度增长，中国老龄化进入快速发展阶段。未来10年，80岁以上高龄老年人将以年均5%的速度迅速增加。预计到2050年进入重度老龄化阶段，老年人口将达4.37亿，约占总人口的30%。与其他老龄化问题严重的发达国家相比，中国的老龄化面临更为严重的问题，中国经济虽然一直保持飞速发展，可人均GDP仍然处于较低水平，不足发达国家的20%，未富先老已经成为制约中国社会健康发展的一个重要方面。
（秦迎 编制新华社发）
随着计划生育政策的实施，生育率下降、人均寿命的延长，家庭中子女的数量减少，全国每个家庭的平均人口数已经下降至3.1人，导致家庭供养资源减少，子女养老的人均负担成倍增长。一对独生子女夫妇赡养4位老人的窘况正在逐渐显露，家庭养老负担日益加重。另外，丁克家庭、单身家庭等新的家庭形式出现，使家庭养老变成了自我养老。
孔子说，“父母在，不远游，游必有方”，这是一种孝道，更是一种家庭养老的需要。自20世纪90年代以来，随着中国工业化和城镇化的推进，农村劳动力向城镇转移成为一种必然趋势。2012年中国的城镇化率为52.6%，城镇户籍人口比重约为36%。全国有两亿多流动人口为了寻找工作和增加收入，从农村迁移到城市，但由于城乡二元结构和户籍制度的壁垒，大多数人无法在迁入地生根，无法将老人和孩子带来，空心村现象随之出现并日益严重。家庭养老变得越来越困难。总之，传统家庭养老的基础结构，人口的老龄化和社会环境的变化，使得原有的家庭养老模式难以维持。
陕西省定边县堆子梁镇，67岁的薛丕忠（左）、老伴杨桂兰和孙子在自己家里，薛丕忠家里有十几口人离开农村，外出打工或上学
家庭养老向社会养老转变
为迎接各种挑战，中国首先要解决的就是家庭养老向社会养老转变的问题。我国人口老龄化是在经济不发达、物质条件还不充裕的情况下到来的。因此，不能单单依靠政府力量来发展养老事业。西方国家的经验告诉我们，在解决养老问题上，政府不可能把所有的事务都承担下来，在政府承担社会养老义务、机构养老覆盖最需要帮助的老年人的基础上，充分发挥市场的作用，鼓励和引导企业和民间力量，发展养老产业，实现“老有所养、老有所医、老有所为、老有所学、老有所乐”。
在烟台市居家养老服务中心，曲敬国老人在和同伴们谈笑
居家养老服务相对于机构养老服务，具有成本低、服务方式灵活等优点，可以实现以较小的成本满足老年人的服务需求，从而让一部分经济困难但又有养老服务需求的老年人得到精心照料。在传统家庭伦理观念的影响下，大多数老年人不愿意离开自己的家庭和社区去一个新环境养老。居家养老适应了老年人的生活习惯和心理特征，采取让老年人在自己家里和社区接受生活照料的服务方式，满足了老年人的心理需求。
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居家养老
居家养老是指老年人按照自己的生活习惯，选择居住在家庭中安度晚年生活的养老方式。它以社区为平台，整合社区内各种服务资源，为老人提供助餐、助洁、助浴、助医等服务，使老年人老有所养、老有所依、老有所学、老有所教、老有所为、老有所乐。
新农保缓解农村养老压力
“三农”问题一直是我国社会的主要问题之一。农民的养老问题也日益严重。农村老年人口占全国老年人口的75%，是中国老年人的主体，与城市相比，农村有着更大的养老压力。因此，农民养老问题的解决，将有利于提高农民的生活水平，缩小与城镇居民之间的收入差距，促进整个社会和经济的和谐发展。
2009年，国务院在全国10%的农村进行了新型农村养老保险试点工作，并计划于2020年实现对农村的全覆盖。这成为取消农业税、实施农业补贴、新型农村合作医疗之后的又一重大举措，使老有所养的目标有望得以实现。
城乡社会养老保险制度逐步建立。2009年下半年，国务院决定开展新型农村社会养老保险试点。2011年6月，开展城镇居民社会养老保险试点，建立个人缴费、政府补贴相结合的城镇居民养老保险制度，实行社会统筹和个人账户相结合。2011年，新农保试点和城镇居民养老保险试点覆盖面达到60%。2012年，在全国所有县级行政区全面开展新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险工作。至此，覆盖城乡的居民社会养老保障体系基本建立，城乡居民基本养老保险实现了制度全覆盖，各项养老保险参保达到7.9亿人，我国建立了世界上最大的社会养老保险体系。
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新农保
新型农村社会养老保险（简称“新农保”）是以保障农村居民年老时的基本生活为目的，建立个人缴费、集体补助、政府补贴相结合的筹资模式，养老待遇由社会统筹与个人账户相结合，与家庭养老、土地保障、社会救助等其他社会保障政策措施相配套，由政府组织实施的一项社会养老保险制度，是国家社会保险体系的重要组成部分。
二、看病难与病有所医
健康是人类永恒的追求，是人类全面发展的基础，关系到千家万户的幸福。“病有所医”与“老有所养、住有所居”一样，是几千年来中国人的梦想。但它的实现并不能依靠医生们的悲天悯人和悬壶济世而自动实现，党和政府的高度重视和财政支持至关重要。在中国，医疗卫生事业的发展关系13亿多人口的健康，是一个重大的民生问题。
凌晨4点，北京某医院挂号大厅就挤满了前来挂号的人
“脱贫三五年，一病回从前；得了阑尾炎，白种一年田；救护车一响，一头猪白养。”“小病拖，大病扛，重病等着见阎王。”一直以来，“看病难、看病贵”是困扰老百姓的突出问题。为了解决这一问题，党和政府始终把保障人民的健康作为医疗卫生事业发展的终极目标。
党的十七大要求“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平”，为医疗卫生事业的发展指明了方向。在医疗卫生事业发展方面，党和政府始终坚持以人为本，不断加大财政资金投入，同时把健康问题纳入经济社会发展的全局统筹规划，确立了把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念。
2009年3月，为加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康水平，中共中央、国务院提出《关于深化医药卫生体制改革的意见》，又称新医改方案，确立了以推进全民医保为主线，到2020年建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的宏伟目标，为实现人人享有基本医疗卫生服务奠定了基石。在新医改方案的基础上，国务院确立了2009-2011年的五项重点改革任务，即加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点。随着新医改方案逐步施行，我国卫生事业取得了显著成就。到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，疾病的防治能力不断加强，医疗保障覆盖人口逐步扩大，基本医疗卫生服务可及性明显提高，有效减轻了居民就医费用负担，切实缓解了“看病难、看病贵”问题。
城乡基本医疗保障制度初步建立
截至2011年底，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人数超过13亿，覆盖面从2008年的87%提高到2011年的95%以上，中国已构建起世界上规模最大的基本医疗保障网。新农村合作医疗政府补助标准从最初的人均20元，提高到2011年的200元，受益人次从2008年的5.85亿提高到2011年的13.15亿，政策范围内住院费用报销比例提高到70%左右，保障范围由住院延伸到门诊。截至2011年底，23万患有先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、儿童白血病等疾病的患者享受到重大疾病补偿，实际补偿水平约6%。2012年，肺癌、食道癌、胃癌等12种大病也被纳入农村重大疾病保障试点范围，费用报销比例最高可达90%。建立健全城乡医疗救助制度，加大对特殊困难群体的救助力度，2011年全国城乡医疗救助8090万人次。
2011年5月17日，在沪务工的顾五铨在上海杨思医院为工友支付医疗费
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新型农村合作医疗
新型农村合作医疗制度，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。
2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要逐步“建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。
这是我国历史上政府第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。2011年2月17日， 中国政府网发布了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》。这份文件明确指出：2011年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。从2012年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年200元提高到每人每年240元。其中，原有200元部分，中央财政继续按照原有补助标准给予补助，新增40元部分，中央财政对西部地区补助80%，对中部地区补助60%，对东部地区按一定比例补助。农民个人缴费原则上提高到每人每年60元，有困难的地区，个人缴费部分可分两年到位。个人筹资水平提高后，各地要加大医疗救助工作力度，资助符合条件的困难群众参合。新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。
基本药物制度初步形成
建立国家基本药物制度，保证基本药物足量供应和合理使用，转变“以药补医”机制，有利于促进药品生产流通企业的优化整合和保障群众基本用药权益，减轻群众用药负担。截至2011年底，基本药物制度实现了对基层医疗卫生机构的全覆盖。为减轻群众的用药负担，实行零差率销售，并制定国家基本药物临床使用指南以规范基层用药行为，实施招标采购并取消药品加成，使得基本药物价格比原来平均降低了30%，这在一定程度上缓解了人民“看病贵”的问题。
覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系初步建立
在政府的资金支持下，基层医疗卫生机构的经费投入得到保障，有效地促进了基层医疗卫生机构的发展。截至2011年底，国家支持近3.6万个基层医疗卫生机构业务用房建设，并免费向全体居民提供10类41项基本公共卫生服务，经费标准由2009年的人均15元提高到2011年的25元。建立全科医生制度，安排基层医疗卫生机构人员参加全科医生规范化培训，加强基层卫生人才队伍建设，为农村和社区培养卫生人才。实行万名医师支援农村卫生工程，转变医疗卫生服务模式，基层医疗卫生服务体系不断强化，农村和偏远地区的医疗服务设施和能力得到明显改善。
公立医院改革有序推进
推进公立医院改革是新医改方案确定的五项重点改革内容之一。改革要求坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，推动体制机制创新，调动医务人员的积极性，提高公立医院运行效率，旨在促进公立医院的健康发展，满足人民群众基本医疗服务需求。从2010年起，在17个国家联系试点城市和37个省级试点地区开展公立医院改革试点，在完善服务体系、创新体制机制、加强内部管理、加快形成多元化办医格局等方面进行了新的尝试。公立医院改革试点在一定程度上完善了医疗服务体系，优化了资源配置，带动了医疗卫生机构整体能力的提升，有效地遏制了医疗费用过快上涨的势头。
北京市友谊医院自2012年7月1日起启动医药分开改革试点
医疗卫生资源短缺问题逐步缓解，医疗卫生服务利用状况显著改善随着新医改方案的稳步推进、政府对医疗卫生事业资金投入的增加，我国的医疗卫生事业发展取得巨大成就，医疗卫生资源短缺问题得到逐步缓解。据统计，截至2012年底，全国医疗卫生机构达96.2万个（所），比2006年增加4.4万个（所）。执业（助理）医师252万人，每千人口执业（助理）医师数由2006年的1.5人增加到1.9人。注册护士242万人，每千人口注册护士数由2002年的1.1人增加到1.9人。医疗卫生机构床位数557万张，每千人口医疗卫生机构床位数由2002年的2.5张提高到4.3张。
与此同时，医疗卫生服务利用状况显著改善。据统计，到2011年，全国医疗机构诊疗人次由2006年的24.5亿增加到62.7亿，住院人数由2006年的7906万人增加到1.5亿人。中国居民到医疗卫生机构年均就诊4.6次，每百名病人住院11.3人，医院病床使用率为88.5%，治愈出院者平均住院日为10.3天。居民看病就医更加方便，可及性显著提高。15分钟内可到达医疗机构住户比例由2003年的80.7%提高到2011年的83.3%。
三、发展慈善事业
中华民族是一个热情仁爱的民族，有扶贫济困、互帮互助的优良传统。慈善仁爱的思想自古有之，“仁者，莫大于爱心”、“爱无差等，远施周遍”、“博爱是仁”等慈善理念在我国源远流长。作为一项文明而崇高的事业，慈善事业是社会文明进步的重要标志，是一项为国分忧、为民解难的特殊的公益事业，也是国民收入再分配的重要方式，是一次分配和二次分配的重要补充，它对维系社会团结、强化社会友爱、增进社会理解、建设幸福中国具有重要意义。在我国社会保障制度还未健全、贫富差距日益扩大的情况下，慈善事业肩负了更多的责任。
慈善事业蒸蒸日上
改革开放以来，随着我国经济社会的飞速发展，慈善事业的发展蒸蒸日上。慈善组织数量和规模较快增长，从1981年成立全国首家慈善公益组织中国儿童少年基金会以来，慈善组织数量不断增加。截至2011年底，全国各类社会组织已达到46.2万个，其中，基金会有2614家，社会团体25.5万个，民办非企业单位20.4万个。慈善基金总额不断增加。据统计，2010年我国社会慈善捐赠总额达700亿元，其中上亿元的捐赠有60笔，达到200多亿元。同时，志愿者服务队伍不断发展壮大2010年，全国规范注册的青年志愿者超过3124万人。
积极发展慈善事业
慈善事业在弘扬传统美德，扶助弱势群体，紧急救灾救援，建设和谐社会方面发挥了重要作用。但总体而言,我国社会慈善事业的发展尚处于起步探索的初始阶段，与世界发达国家之间还存在较大的差距。2011年，我国社会捐赠总计845亿元，相当于国内生产总值的0.18%，而美国的慈善捐赠总额占GDP的比重为1.98%。党的十八大要求“支持发展慈善事业”，为欣欣向荣的慈善事业注入了更加强劲的动力。
但是，我国公民的慈善观念较为落后，慈善事业发展的法律法规也不健全。随着慈善捐赠规模的逐年扩大，慈善事业的发展中存在公开性和透明度不够的问题日益明显。而至今没有一部全国性的慈善事业法以及相关制度的缺失，是造成慈善事业发展滞后的一个重要原因。
信？！不信？！
解决慈善事业“衙门化”的问题，应当逐步变政府主导为政府辅导，给民间慈善组织更大的发展空间。慈善事业法律规范的缺失，成为中国慈善事业道路上的最大障碍。目前，我国仅有民政部2004年颁布的《基金会管理条例》、《中华人民共和国公益事业捐赠法》，以及《救灾捐赠管理办法》等法规性文件。慈善公益组织在善款的筹集方式，救助对象的确定，资金使用监管和信息公开等方面，缺乏严格而细致的规范。
2011年，民政部发布的《中国慈善事业发展指导纲要》提出，未来5年，将逐渐建立起相对完善的慈善事业政策法规体系，完善和落实社会募捐和捐赠税收优惠等方面的政策，保护公民、企业和社会组织参与慈善事业的积极性。
在未来慈善事业的发展中，应不断完善法规政策，强化监督与监管，巩固长期以来慈善事业取得的成果，完善慈善事业发展的体制机制，解决慈善事业面临的突出问题，优化慈善事业发展的制度环境。广泛传播慈善文化，鼓励和规范各种慈善行为，培育和发展各类慈善组织，增添慈善事业的活力。
总之，完善的社会保障体系是全面建成小康社会的重要标志，为此，我们必须按党的十八大的部署，切实做好以下工作：
首先，改革和完善企业和机关事业单位社会保险制度，整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度，逐步做实养老保险个人账户，实现基础养老金全国统筹，建立兼顾各类人员的社会保障待遇确定机制和正常调整机制。
其次，扩大社会保障基金筹资渠道，建立社会保险基金投资运营制度，确保基金安全和保值增值。完善社会救助体系，健全社会福利制度，支持发展慈善事业，做好优抚安置工作。
再次，建立市场配置和政府保障相结合的住房制度，加强保障性住房建设和管理，满足困难家庭基本需求。
最后，坚持男女平等基本国策，保障妇女儿童合法权益。积极应对人口老龄化，大力发展老龄服务事业和产业。健全残疾人社会保障和服务体系，切实保障残疾人权益。健全社会保障经办管理体制，建立更加便民快捷的服务体系。
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